Nombre

Edad

Ciudad y Estado

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Peso

Estatura

Índice de Masa Corporal

Antecedentes Familiares (Padres, hermanos o abuelos con antecedentes de): Antecedentes Familiares (Padres, hermanos o abuelos con antecedentes de): Obesidad Diabetes Mellitus Hipertensión Infartos Pulmonares Ninguna

Sexo Sexo Femenino Masculino

¿Ciclo Menstrual Regular? ¿Ciclo Menstrual Regular? Sí No No aplica

¿Embarazos? ¿Embarazos? Sí No

Fecha de último embarazo

¿Ovarios Poliquísticos? ¿Ovarios Poliquísticos? Sí No

¿Fuma? ¿Fuma? Sí No

¿Cuántos cigarros al día?

¿Hace cuánto lo suspendió?

¿Bebidas Alcohólicas? ¿Bebidas Alcohólicas? Sí No

¿Cuáles?

¿Frecuencia?

¿Uso de drogas? ¿Uso de drogas? Sí No

¿Frecuencia?

¿Alergias a medicamentos y/o a otras sustancias? ¿Alergias a medicamentos y/o a otras sustancias? Sí No

¿A cuáles?

¿Ha sido operado del abdomen? ¿Ha sido operado del abdomen? Sí No

¿Cuándo y porqué?

¿Ha tenido alguna cirugía para la obesidad? ¿Ha tenido alguna cirugía para la obesidad? Sí No

¿Cuál?

¿Hace cuánto tiempo?

¿Ha tenido alguna reacción adversa a anestésicos? ¿Ha tenido alguna reacción adversa a anestésicos? Sí No

¿Recuerda cuándo fue la última vez que se realizó análisis de laboratorio? ¿Recuerda cuándo fue la última vez que se realizó análisis de laboratorio? Sí No

¿Fecha aproximada?

¿Tuvo alguno de los siguientes resultados alterados? ¿Tuvo alguno de los siguientes resultados alterados? Glucosa Triglicéridos Colesterol Otros

¿Padece Diabetes? ¿Padece Diabetes? Sí No

¿Desde hace cuánto aproximadamente?

¿Está controlada? ¿Está controlada? Sí No

¿Padece Reflujo o Esofagitis? ¿Padece Reflujo o Esofagitis? Sí No

¿Sólo con alimentos irritantes o constantemente? ¿Sólo con alimentos irritantes o constantemente? Alimentos irritantes Constantemente

¿Cuántas veces al mes aproximadamente?

¿Padece Gastritis? ¿Padece Gastritis? Sí No

¿Cuántas veces al mes aproximadamente?

¿Otros padecimientos? ¿Otros padecimientos? Úlcera Gástrica Diarrea Crónica Cálculos Vesiculares Hígado Graso Estreñimiento Ninguno

¿Otras enfermedades? ¿Otras enfermedades? Hipertensión Anemia Cálculos Renales Asma Insuficiencia Respiratorio Insuficiencia Cardíaca Hipotiroidismo Cirrosis Apnea del sueño Hepatitis B Infarto Convulsiones Infertilidad Rodillas Resistencia a la Insulina Lumbalgia Hernia de Disco Depresión Anorexia Bulimia Artritis Ninguna

Otras enfermedades, síntomas o antecedentes

Medicación Actual (Nombre y dosis | Incluya suplementos o vitaminas)

¿Desde hace cuánto tiene obesidad o sobrepeso?

¿Cuál ha sido su peso máximo?

¿Cuándo ha alcanzado ese peso?

¿Cambiaría sus hábitos? ¿Cambiaría sus hábitos? Sí No

Preguntas o Comentarios