DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre :   *
Edad :   *
Sexo :   *
Ciudad :   *
Estado :   *
Paìs :   *
Correo Electrónico :   *
Telefono con contacto
( con clave lada ) : 		  *
HISTORIAL DE OBESIDAD
¿Desde hace cuanto tiene obesidad o sobrepeso?  
Peso máximo, cuanto y cuando?   *
Peso   *
Índice de masa corporal
( calcule su IMC ) : 		  *
¿Sufre ansiedad por comer?   *
¿Cómo considera sus hábitos alimenticios?  
ANTECEDENTES PERSONALES
¿Fuma?     *
¿Cuántos cigarrillos al día?     *
¿Alergias a medicamentos y/o a otras sustancias?   *
¿Realiza algún ejercicio físico?   *
¿cuantas veces por semana?  
¿Ha sido operado del abdomen ¿   *
¿Ha tenido alguna cirugía para la obesidad¿   *
ENFERMEDADES

Diabetes

Esofagitis Colesterol

Hipertensión

Reflujo Lumbalgia

Síndrome metabólico

Ulcera gástrica

Hipotiroidismo    

Asma

Gastritis

Convulsiones

Infarto

Cálculos vesiculares

Depresión

Insuf.  Respiratoria  

Diarrea crónica 

Esquizofrenia

Insuf. Cardiaca  

Cirrosis    

Apnea del sueño

Estreñimiento    
Hepatitis B           Artritis    

Otras enfermedades, síntomas o comentarios

  

Medicación actual:
(nombre y dosis)

  *

Alergias o intolerancias alimentarias

  

Como se entero de nosotros 

   *
Desea ser contactado por Telefono :   *
Interés particulas en   *
  * Campos Obligatorios
   

Centro de Diagnóstico Integral Marigalante 60 consultorio 14 Fracc. De las Américas CP. 94299  Boca del Río, Veracruz

CITAS: (229)199 15 41 - (229)202 12 22 Cel: 044 2291520198 ID 52*15*2729