Cirugia y obesidad Veracruz

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HISTORIAL DE OBESIDAD
¿Desde hace cuanto tiene obesidad o sobrepeso?  
Peso máximo, cuanto y cuando?   *
Peso Actual   *
Índice de masa corporal
calcule su IMC
  *
¿Sufre ansiedad por comer?   *
¿Cómo considera sus hábitos alimenticios?  


ANTECEDENTES PERSONALES
¿Fuma?     *
¿Cuántos cigarrillos al día?     *
¿Alergias a medicamentos y/o a otras sustancias?   *
¿Ha sido operado del abdomen?   *
¿Ha tenido alguna cirugía para la obesidad?   *


ENFERMEDADES

Diabetes

Esofagitis Colesterol

Hipertensión

Reflujo Lumbalgia

Síndrome metabólico

Ulcera gástrica

Hipotiroidismo

Asma

Gastritis

Convulsiones

Infarto

Cálculos vesiculares

Depresión

Insuf. Respiratoria

Diarrea crónica

Esquizofrenia

Insuf. Cardiaca

Cirrosis

Apnea del sueño

Estreñimiento Hepatitis B Artritis
Anorexia

BulimiaB

Resistencia a la insulina

Ovarios Poliquisticos


Otras enfermedades, síntomas o comentarios

 

Medicación actual:
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Alergias o intolerancias alimentarias

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Como se entero de nosotros 

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Campos Obligatorios
   

- La información que proporcione será utilizada para identificar si usted es candidato a algún procedimiento bariátrico.
- Esta información es confidencial y sólo srá utilizada éticamente para integrar su expediente.
- Está demostrado cientificamente que mientras más detallada sea una historia clínica el resultado será mejor.

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